Azienda Sanitaria Provinciale 7 – Ragusa
Ospedale Civile – Maria Paternò Arezzo
Piazza Igea, 1 - Ragusa
Telefono: 0932600002; Fax:0932600004
Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
U.O.S. Ematologia
Ambulatorio di Emostasi e Trombosi – Centro TAO
Direttore dott. Pietro Bonomo	
EMS/M1
REV. 0
25/09/2012	

AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE 

 

 

VALUTAZIONE STANDARDIZZATA DEL RISCHIO EMORRAGICO

Paziente: <Cognome> <Nome>  	Data di nascita: <DataNascita>

		SI	NO	NOTE	
1	Ha mai avuto sanguinamenti nasali gravi senza motivo apparente?			 	
2	Ha mai notato la presenza, senza traumi precedenti, di “lividi” (ematomi) o “leggeri sanguinamenti” (sul dorso o su altre parti inusuali del corpo)?				
3	Ha mai avuto sanguinamenti gengivali senza motivo apparente?				
4	Con che frequenza nota la presenza di sanguinamento o “lividi” (ematomi)?				
5	Ha l’impressione di avere sanguinamenti prolungati in seguito a ferite minori (es.: tagli da rasoio)?				
6	Ha avuto prolungata o grave emorragia durante o dopo un intervento chirurgico (es. tonsillectomia, appendicectomia o durante il parto)?				
7	Ha mai avuto sanguinamenti prolungati o gravi dopo un’estrazione dentale?				
8	Ha mai ricevuto una trasfusione di sangue o di emoderivati durante un intervento chirurgico? Se sì, descrivere il tipo di intervento.				
9	Nella sua famiglia è presente una storia di disordini emorragici?				
10	Assume farmaci analgesici o antireumatici? Se sì, specificare quali.				
11	Assume altri farmaci? Se sì, specificare quali.				
	Solo per le donne in età mestruale		
12	Ha l’impressione di avere mestruazioni prolungate (>7gg) e/o alta frequenza di cambio dell’assorbente)?				

     <DataCertificato> 				  	   
  Dott. <MENome> <MECognome>
Codice ENPAM e codice  Ordine dei Medici